奇昆古尼亚热——没有疫苗预防也没有药物可以医治,病毒感染者很可能会通过旅行将该热带病带回家

2014年,共有2 788名被奇昆古尼亚病毒感染的旅客返回美国,他们几乎均来自加勒比海和拉丁美洲。奇昆古尼亚热的再次出现可能和诸多因素有关,例如：去疫区的跨境旅行、蚊媒的地理分布越来越广、气候变化、人口结构和行为、农业和环境污染以及奇昆古尼亚病毒流行株变异后更易感染白纹伊蚊等。本文重点介绍以下几个方面：早期奇昆古尼亚热爆发后全球疫区的不断扩大;同一地区相关伴随性病毒疾病的传播模式;不同年龄组的疾病模式及其诊断;当前全球流行的病毒基因型。

自1980年代以来,登革热和黄热病病毒在很多热带地区再次出现。近年来,又有新的虫媒病毒开始流行,这些病毒由一些鲜为人知的节肢动物传播而来,比如2005年的奇昆古尼亚病毒以及2007年的寨卡病毒。奇昆古尼亚和寨卡病毒具有共同的流行病学特征,例如,传播媒介相同,存在于同一环境中,并通过同样的疾病监控系统被发现。“奇昆古尼亚”这个名字来自马孔德(坦桑尼亚的一个非洲小民族)语,意思是“变成弯曲的”。1952–1953年,在沿坦桑尼亚和莫桑比克边界的一次爆发流行中,奇昆古尼亚病毒首次被鉴定和分离。1950年代末到1960年代初,这种源自非洲的奇昆古尼亚热传播到了亚洲,造成无数次小的爆发流行,并在泰国引起过大规模的爆发流行。在1962的疫情中,曼谷多达31%的人口被感染。印度也在1960–1970年代报道过该病的爆发：1962–1964年,德拉斯高的发病率高达40%;1973年,巴尔西的发病率为37%。之后的32年里,印度再未发生过该病的爆发。直到2006年,中东南非(ECSA)基因型的奇昆古尼亚病毒再次在印度爆发流行。2016年印度的另一次爆发也是由该基因型引起的,截至当年10月1日,由并发症导致的死亡病例已达15人。

自2004年以来,奇昆古尼亚热又开始引起大规模的城市爆发,这些城市主要分布在热带和亚热带地区的非洲、亚洲、太平洋群岛和美洲地区。与1960、1970年代的流行趋势类似,2006年以来在印度爆发的疫情也是逐个地区地蔓延,已持续了10年。据一份市政报道称：2016年9月,德里市报道了6 667例奇昆古尼亚热感染者,其中5 293例为确诊病例,而2015年仅有64例报道病例,两个数据形成了鲜明对比。

奇昆古尼亚病毒起源于非洲,以森林循环为主要传播模式：当患病或感染的野生动物被埃及伊蚊和白纹伊蚊等蚊虫媒介叮咬后,病毒开始随之传播。虽然在流行间歇期,该病毒可以存在于一些动物(如猴子)体内,但在流行期,人类是重要的传染源。与虫媒病毒登革热、黄热病和寨卡病毒一样,奇昆古尼亚病毒通过埃及伊蚊叮咬的传播途径在城市人群间造成爆发流行。在亚洲,以前的奇昆古尼亚疫情大多发生在城市地区,并且不断地在新的地区和人群中蔓延。有证据表明亚洲也存在森林循环这种传播模式,并有两个物种载体参与其中。

2013年10月至2014年3月,法属波利尼西亚爆发了寨卡病毒大流行,一年后(2014年10月至2015年3月),奇昆古尼亚热爆发。该地区共计发现大约3万例寨卡热病例(累积发病率为11%)和6.9万例奇昆古尼亚热病例(累积发病率为26%)。在法属西印度群岛,奇昆古尼亚热于2013年12月至2015年4月间首先爆发,随后,寨卡热在2016年1月爆发并一直持续至2016年8月。截至2016年7月,该地区共发现15.9万例奇昆古尼亚热病例和6.2万例寨卡热病例,其中奇昆古尼亚病毒持续流行了47~73周,累积发生率在15%~20%之间。

基于时间的易感染-感染-免疫 (time-dependent susceptible-infectious-recovered,TSIR)框架,利用奇昆古尼亚热和寨卡热传播模式的联合模型对影响这两种疾病的主要因素进行研究。研究发现：这2种病毒间的相对传播率为1.04,这说明昆古尼亚热和寨卡热的传播差异性很小。二者的传染病动力学似乎更依赖于蚊虫密度、当地环境、社会经济和气候条件等因素,而不是这2种病毒间的实际差异。

同样在印度,正在流行的登革病毒和奇昆古尼亚病毒引起了人们的密切关注。奇昆古尼亚热会引起高热和关节疼痛,而登革热的症状也类似。此外登革热还可以引起严重并发症以及出血猝死。全印度医学科学研究所(All India Institute of Medical Sciences ,AIIMS)正在治疗的112名奇昆古尼亚热患者中有11人还患有登革热。报道称,德里市在2016年已有40人死于虫媒传染病,其中18人死于奇昆古尼亚热,17人死于登革热,5人死于疟疾。直至2016年10月1日,该市已报告2 133例登革热病例和29例疟疾病例。2015年,德里市报道了15 867 例登革热病例,这也是该市20年以来的最高纪录,其中60人已死亡。

在日本、美国、欧洲等众多非流行地区,已经有报道称发现了输入性奇昆古尼亚热感染者。蚊子在诸如澳大利亚和北美洲等非流行地区的易感性,以及在意大利(2007年)和法国本土发生的疫情,说明奇昆古尼亚病毒的流行已不仅仅是热带国家的问题了。2013年12月,加勒比群岛、美洲和密克罗尼西亚爆发了疫情,泛美卫生组织(Pan American Health Organization, PAHO)报道称：截至2015年9月,在全世界53个国家/地区中已有45个发生疫情,共计170万人感染,其中240人已死亡。

在奇昆古尼亚病毒感染者中,成年患者通常有72%到97%的人会表现为发热-皮疹-疼痛-关节炎综合征。如果母亲在孕早期受到高病毒载量的感染,那么婴儿感染先天性奇昆古尼亚病(母-婴感染)的机率几乎为50%。与登革热不同,奇昆古尼亚热不会增加产科出血的风险,也不会造成早产或低出生体重。携带低水平病毒的新生儿可能会在出生1周内出现发热、疼痛、吮吸困难等临床病症,其中大约有一半会因与奇昆古尼亚病毒相关的中枢神经系统疾病(肝性脑病)或多器官功能障碍(MOD)等并发症而危及生命。

印度喀拉拉邦的一项研究报道称：在婴幼儿感染者中,发生循环衰竭和高热惊厥的比例分别高达57%和80%。患童还会有一系列的独立症状表现：发热(100%)、皮疹(100%)、肢端发绀(75%)、腹泻(41%)、非典型高热惊厥(39%)、易怒(26%)、嗜睡/喂养困难(21%)、肢体水肿(11%)。该病还会累及患童皮肤,包括：全身性红斑皮疹发作(发热0~2天)、斑丘疹(2~4天)、水疱性病变(3~6天)、脱皮(6~10天)、低/高色素沉着(10天后)。

年龄较大的患儿以发热为主要症状,通常是突发(24小时以内)且升温迅速的高热。与成人相比,儿童患者中的关节炎表现并不常见。

对于最近前往或居住在受奇昆古尼亚病毒影响的热带地区的发热儿童或孕妇,要想诊断为奇昆古尼亚病毒感染还需要对以下疾病进行鉴别诊断,包括：疟疾、登革热、流感、肝炎、伤寒、钩端螺旋体病以及立克次体感染。此外,关于雅浦岛和法属波利尼西亚的血清学研究报道称：在寨卡病毒和奇昆古尼亚病毒同时传播的地区,所有寨卡病毒感染者中仅有20%的病例被报道,而奇昆古尼亚热的报道病例占40%,这可能是由于寨卡病毒感染后的无症状率较高(约80%)而奇昆古尼亚热无症状率较低(约30%)导致的。

奇昆古尼亚病毒是一种正义单链RNA病毒,起源于非洲,后来被引入亚洲。目前,已发现3种基因型：西非基因型、ECSA基因型和亚洲基因型。ECSA基因型和亚洲基因型可能是引起不同地区疫情爆发的主要病毒类型,二者有时会同时出现。奇昆古尼亚病毒包膜糖蛋白E1和E2发生的基因突变会增强白纹伊蚊对该病毒的感染力和传播力。2006年,含有E1: A226V突变的ECSA型奇昆古尼亚病毒从留尼汪岛肆虐到印度,仅第一年就有超过100万的病例报道。随后,这种病毒在印度又持续活跃了近10年。从印度开始,这种印度洋病毒株又蔓延到了东南亚和意大利北部。

近年来,亚洲基因型在太平洋各地广为传播。以下地区的疫情被证实为亚洲基因型所致：巴布亚新几内亚(2012),联合国密克罗尼西亚的雅浦岛(2013),汤加、萨摩亚、美属萨摩亚、托克劳、法属波利尼西亚(2014)以及基里巴斯、库克群岛(2015)。

当前在南德里爆发的奇昆古尼亚热正在夺去人们的生命。奇昆古尼亚热与其他虫媒病毒在同一环境中并行感染的情况并不少见。对病毒进行基因分型同时利用医疗资源有助于降低与这种病毒感染相关的疾病发病率。尽管有些患者不能很好恢复,在病愈后的几个月甚至几年只恢复了六成,但是据说人体被奇昆古尼亚病毒感染后可以获得终身免疫。和其他病毒性疾病不同的是,奇昆古尼亚热会引起关节的剧烈疼痛。“我们看到年轻患者因为不能忍受这种关节疼痛而坐上了轮椅,奇昆古尼亚热可能不是致命的,但肯定会让患者非常虚弱”。参与救治感染患者的人员(助手和护士)需要采取相应措施以防止自身被感染。南德里可能成为第一个被奇昆古尼亚热疫情袭击的大都市,这指出了一些问题,比如ESCA基因型具有潜在的丛林循环特性以及城市中的蚊子数量越来越多等。虽然奇昆古尼亚热不是一种危及生命的疾病,但是其并发症却可能致命,尤其对于儿童和老人,因此,严格的疾病控制和治疗措施势在必行。

翻译：王晓蕾 审校：马建华